クリーンエネルギー・フォーラム会員　加入申込書

　申込日：　 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　　(半角カタカナは使わないで下さい）

　ふりがな：
　名　前：　

　郵便番号：−
　住　所：　
　　　　　　　

　(自　宅)　　電話： 　　FAX：

　(所属先）　電話： 　　FAX：

　所属先名称 ：

　Ｅ　メ　ー　ル：
　　　※メールで返信させていただきますので、メールアドレスを御記入ください。
　　　　　（フリーメール・携帯電話メールアドレスでも可）

　会員の種類：　 正会員 　　個人　（入会金 10,000円　 年会費 10,000円) 正会員 　　団体　（入会金 30,000円　 年会費 30,000円) 賛助会員　個人　（入会金　 3,000円　 年会費　3,000円) 賛助会員　団体　（入会金 10,000円　 年会費 10,000円) 学生会員 　 　　　（入会金　　　　0円　 年会費　3,000円)

　お支払いの金額（入会金と年会費の合計）： 円　

　支払方法：　　　 現金 銀行振込 郵便振替

　趣旨に賛同し、加入を申し込みます。

　　◎関心のある再生可能エネルギー（情報提供の参考にさせていただきます）
　　　　エネルギーの種類および理由等をご入力ください。

　種類１．
　　理由：

　種類２．
　　理由：

　種類３．
　　理由：


　　通信欄：　
　　　　　　　　
　　　　　　　　

　※入力をご確認いただき、送信して下さい。